۳ چالش در مسیر راه اندازی سازمان بیمه سلامت در کشور

سید محسن محمدنژاد در گفت و گو با خبرنگار اقتصادی خبرگزاری تسنیم، افزود: در قانون برنامه پنجم توسعه بسته سیاستی جامعی برای بیمه‌های سلامت تدوین و جایگاه آن در کنار سایر اجزاء نظام سلامت تا حدودی روشن شده است. جهت‌گیری اصلی این قانون در زمینه بیمه‌های سلامت، ایجاد پکپارچگی و انسجام ساختاری، پوشش همگانی و اجباری دسترسی همه افراد جامعه به بسته‌ی خدمات یکسان از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده می باشد.
وی تصریح کرد: بی تردید مهمترین اصلاح ساختاری مورد تأکید در قانون مذکور، تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران است که به موجب بند ب ماده 38 قانون مذکور به دولت اجازه داده شده است بخش های درمانی کلیه صندوق های موضوع «ماده 5 قانون مدیریت خدمات کشوری» و «ماده 5 قانون محاسبات عمومی کشور» را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام نموده و سازمان بیمه سلامت ایران را ایجاد نماید.
محمدنژاد اضافه کرد: لازمه پیاده سازی این بند قانونی که بیانگر گذار از نظام پرداخت کننده متعدد در نظام سلامت به نظام پرداخت کننده واحد می باشد، طی مراحل و مقدماتی است تا با کمترین عارضه‌ها و پیامدهای نامطلوب اجتماعی، بر چالش های پیش روی اصلاح ساختاری اساسی در نظام سلامت فائق آمده و اهداف مورد نظر در قانون محقق گردد.
این کارشناس ارشد مدیریت بهداشت و درمان افزود: شاید بتوان مهمترین چالش در مسیر راه اندازی سازمان بیمه سلامت را نبود زیر ساخت های لازم جهت بنیان نهادن این نهاد سازمان دانست و موانع مهم را به شرح زیر بیان کرد:
1- تعدد صندوق های بیمه درمانی در کشور سبب شده است که سازمان های بیمه در کشور هر یک رویکرد خاص خود را داشته باشند. به عنوان مثال سازمان بیمه خدمات درمانی به عنوان محور تصمیمات دولت در حوزه بیمه های درمان، رویکرد بیمه هزینه های پزشکی را انتخاب کرده است. سازمان تامین اجتماعی رویکرد بیمه های اجتماعی درمانی را انتخاب نموده و کمیته امداد امام خمینی(ره) نه به عنوان یک بیمه گر بلکه به عنوان یک نهاد حمایتی رویکرد های اجتماعی را در پیش گرفته است.
2- از سوی دیگر رویکرد بیمه ای موجود در داخل سازمان های بیمه درمان نیز شفاف نمی باشد، در داخل سازمان های بیمه ای کشور گسیختگی صندوق ها وجود دارد. به عنوان مثال در سازمان بیمه خدمات درمانی تعدد صندوق های مختلف در قالب روستاییان، کارکنان دولت، خویش فرمایان و سایر اقشار به وضوح گویای انباشت ریسک نا برابر می باشد و این در حالی است که سازمان جهانی بهداشت ایجاد صندوق های متعدد بیمه ای را یکی از شاخص های گسیختگی در سازماندهی صندوق های بیمه ای می داند.
3- تعدد صندوق های بیمه ای سبب تعدد سازوکار های جمع آوری وجوه حق بیمه ای(سرانه های مصوب در سازمان بیمه خدمات درمانی تا حق بیمه های بر دستمزد در سازمان تامین اجتماعی)، انباشت ریسک، بسته خدمتی متفاوت و خرید خدمت برای جمعیت تحت پوشش چتر حمایتی بیمه گردیده است.
به گفته محمدنژاد، از این رو است که بسیاری از سازمان های بیمه ای در برابر ادغام حالت تدافعی داشته و در نتیجه انسجام ساختاری موجود در متن قانون را در ضدیت با ماهیت وجودی سازمان های خود دانسته و در برابر تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران موانعی را ایجاد می نمایند.
در این راستا پیشنهاد می گردد تا گام های ذیل در جهت تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران برداشته شود.
وی تصریح کرد: در ابتدا می بایست همان گونه که قانون نیز به طور ضمنی به آن اشاره نموده است تفکیک هر یک از صندوق های درمانی صورت پذیرد تا زمینه تجمیع ساختاری فراهم گردد در نتیجه سازمان تامین اجتماعی می بایست صندوق بیمه درمانی خود را از سایر حمایت های اجتماعی هم چون بازنشستگی،از کارافتادگی و غیره تفکیک نماید.

این کارشنان افزود: لازم به ذکر است که این أمر در جهت هماهنگ با تبصره 2 ماده 38 قانون برنامه پنجم می باشد که بر طبق آن بیمارستان ها و مراکز ملکی صندوق تامین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند با حفظ مالکیت در اختیار صندوق مذکور باقی مانده و مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت ایران فروش خدمت خواهد نمود چرا که در تبصره مذکور به مراکز ملکی صندوق اشاره گردیده است نه به صندوق درمان سازمان تامین اجتماعی، از این رو می بایست صندوق درمان تامین اجتماعی با حفظ مالکیت مراکز ملکی خود از سایر حمایت های سازمان تامین اجتماعی تفکیک گردد.
به گفته وی، در گام دوم با توجه به ظرفیت های سازمانی موجود در صندوق های بیمه درمانی و نیز با توجه به وسعت جمعیت تحت پوشش برخی از این صندوق ها می توان با اصلاح برخی از قیود قانونی مانند : تحت پوشش قراردادن اقشاری خاص از جمعیت، ضمن حفظ ماهیت سازمانی، هر یک از صندوق های مذکور در نقش اپراتورهای اجرایی سیاست های سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفته و در چهارچوب سیاست های تدوینی به امور بیمه گری بپردازند.
محمدنژاد خاطرنشان کرد: گام های برشمرده شده در مسیر نظام پرداخت واحد بیمه ای در کشور مستلزم دو شرط اساسی به شرح زیر می باشند :
1- اولین گام برای پیوستگی سیاست ها و دستورالعمل های بیمه ای سلامت، یکسان نمودن مبنای پرداخت حق بیمه می باشد که در این زمینه نیز در جهت پوشش همگانی مالیات حق بیمه ای بر درآمد (مالیات مارک دار بیمه سلامت) پیشنهاد می گردد.
2- اصل انتخاب اپراتورهای بیمه ای توسط جمعیت تحت پوشش
وی در پایان خاطر نشان کرد،  امید است تا با بکارگیری مقدمات و شروط شرح داده شده در جهت بسترسازی تشکیل سازمان بیمه سلامت تمامی صندوق های درمانی کشور بویژه صندوق تامین اجتماعی که بر مبنای محاسبات سال 1388 بیش از 42درصد از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد در ساختار اپراتوری پیشنهادی بیمه سلامت ایران ورود پیدا کرده تا از این منظر و با توجه به احتمال عدم ادغام سازمان هایی چون سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، طرح کلان یکپارچه نمودن صندوق های درمانی و ایجاد نظام واحد پرداخت کننده که در واقع تحولی در اقتصاد سلامت کشور می باشد، سرانجامی چون سایر طرح های کلان که همگی طرح هایی کارآ و مورد تایید علم روز دنیا بوده اند همانند نظام شبکه ارجاع در سال 1364، بیمه همگانی در سال 1374 و نیز طرح پزشک خانواده در سال 1384 که به ترتیب 80 درصد، در حدود 40 تا 50درصد و 10 درصد کارآیی داشته اند، نداشته باشد.
انتهای پیام/