خطای غیرقابل انکار مدیران در فاجعه هفت‌خوان
مسؤولان وزارت راه‌وشهرسازی برای طفره رفتن از تقصیر حادثه قطار تهران - مشهد، خطای انسانی را عامل بروز چنین رخداد ناگواری می‌دانستند، اما بررسی‌های دقیق و کارشناسانه از بروز چنین اتفاق دردناکی مشخص کرد نه‌تنها خطای انسانی بلکه... .
به گزارش گروه رسانه های خبرگزاری تسنیم، مسؤولان وزارت راه‌وشهرسازی برای طفره رفتن از تقصیر حادثه قطار تهران- مشهد، خطای انسانی را عامل بروز چنین رخداد ناگواری می‌دانستند اما بررسی‌های دقیق و کارشناسانه از بروز چنین اتفاق دردناکی مشخص کرد نه‌تنها ضعف خطای انسانی بلکه عوامل متعددی چون انتصاب‌های بی‌مورد مدیریتی، خطای سامانه ATC و سهل‌انگاری در بی‌توجهی به افزایش ضریب ایمنی و... موجب شده است تا چنین حادثه‌ای رخ دهد. در این‌باره مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت نیز با انتشار گزارشی درباره سانحه ریلی هفت‌خوان، کمتوجهی مدیران وزارت راه به موضوع ایمنی را ریشه اصلی بروز این سانحه دانست.
مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت به عنوان تنها دانشگاه کشور که دانشکده مهندسی راه‌آهن را در خود جای داده است و بسیاری از مدیران راه‌آهن در آن تدریس می‌کنند، با انتشار گزارشی اعلام کرد کمتوجهی مدیران وزارت راه‌وشهرسازی به موضوع ایمنی، ریشه اصلی بروز سانحه هفت‌خوان سمنان است. مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت با انتشار گزارشی تحلیلی درباره سانحه هفت‌خوان سمنان به بررسی عوامل موثر در وقوع این سانحه پرداخت و اعلام کرد: مسائل زمینه‌ساز بروز چنین حادثه‌ای صرفاً محدود به یک سهل‌انگاری در شرکت راه‌آهن نیست که با استعفای مدیرعامل و دستگیری چند متصدی خاطی حل شود.
مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت با انتشار گزارشی تحلیلی درباره سانحه هفت‌خوان سمنان به بررسی عوامل موثر در وقوع این سانحه پرداخت و 4 پیشنهاد برای اصلاح مشکلات به منظور جلوگیری از حوادث مشابه ارائه داد. در بخش مقدمه این گزارش آمده است: از نظر این مرکز مسائل زمینه‌ساز بروز چنین حادثه‌ای صرفاً محدود به یک سهل‌انگاری در شرکت راه‌آهن نیست که با استعفای مدیرعامل و دستگیری چند متصدی خاطی حل شود، بلکه پیشگیری از چنین وقایعی مستلزم اقدامات اساسی و ریشه‌ای وزارت راه‌وشهرسازی به عنوان متولی اصلی حمل‌ونقل در کشور است.
در این گزارش با تاکید بر اینکه در سانحه هفت‌خوان سمنان، خطاهای سیستمی به نوعی زمینه‌ساز خطاهای انسانی شده و نقص در عملکرد سامانه ATC محور تهران- مشهد متوجه شرکت راه‌آهن و پیمانکار این پروژه است، آمده: بررسی بخش‌های مؤثر در این حادثه نشان می‌دهد «کمتوجهی مدیران به موضوع ایمنی» ریشه اصلی بروز این سانحه بوده است؛ ردپای این کمتوجهی در بکارگیری سامانه ATC پیش از رفع اشکال، عدم توجه به گزارش‌های مکرر متصدیان کنترل ترافیک، بی‌توجهی مأموران قطار به دستورالعمل‌ها، عدم تجهیز ناوگان به ادوات ایمنی کافی و همچنین ناکارآمدی در امدادرسانی قابل مشاهده است.
مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت نیز به عنوان یک نهاد تصمیم‌ساز در کشور در راستای مأموریت خود اقدام به بررسی کارشناسی این موضوع کرده و گزارش تحلیلی و ارزیابی نهایی خود را به همراه پیشنهادهای اصلاحی ارائه کرده؛ از نظر این مرکز مسائل زمینه‌ساز بروز چنین حادثه‌ای صرفاً محدود به یک سهل‌انگاری در شرکت راه‌آهن نیست که با استعفای مدیرعامل و دستگیری چند متصدی خاطی حل شود بلکه پیشگیری از چنین وقایعی مستلزم اقدامات اساسی و ریشه‌ای وزارت راه‌وشهرسازی به عنوان متولی اصلی حمل‌ونقل در کشور است. در این گزارش سعی شده پس از شرح حادثه و بیان نظرات منتشر شده درباره علل وقوع آن، عوامل مؤثر در حادثه به صورت مستقل ریشه‌یابی شود.
در شرح حادثه از سوی مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت آمده است: در صبح روز سانحه، قطار تبریز- مشهد به دلیل نقص فنی سیستم ترمز واگن ناشی از برودت هوا در بلاک میانی منطقه هفت‌خوان بعد از ایستگاه سمنان متوقف شد، دقایقی بعد قطار سمنان- مشهد با مشاهده چراغ قرمز در فاصله 2 بلاک مانده به قطار تبریز- مشهد متوقف می‌شود، قطار سمنان- مشهد پس از برقراری ارتباط با کارشناس کنترل مرکزی، دستور خاموش کردن سامانه کنترل خودکار قطار (ATC) و حرکت در بلاک‌های قرمز (بلاک مسدود) را دریافت می‌کند و به حرکت خود ادامه می‌دهد، پس از رسیدن قطار سمنان- مشهد به قوس محل توقف قطار تبریز- مشهد که به دلیل وجود تپه‌های مجاور فاقد دید مستقیم مناسب بود، با سرعت 117 کیلومتر در ساعت به انتهای قطار جلویی برخورد می‌کند که در نتیجه این تصادف تعدادی از واگن‌های انتهایی قطار تبریز- مشهد منهدم و تعدادی نیز دچار حریق می‌شود؛ طبق آخرین اعلام رسمی، متأسفانه در این سانحه 48 نفر از هموطنان در اثر ضربه ناشی از برخورد و سوختگی جان خود را از دست دادند که از این تعداد 43 مورد شناسایی و 5 نفر همچنان مفقود هستند؛ همچنین تعداد مصدومان این حادثه نیز بیش از 100 نفر اعلام شده است.
عوامل مؤثر در بروز سانحه ریلی هفت‌خوان
حداقل 4 بخش اصلی در رخ دادن چنین حادثه‌ای نقش داشته‌اند. کنترل ترافیک از عوامل مؤثر در بروز سانحه ریلی هفت‌خوان عنوان شده است؛ خطاهای صورت گرفته توسط مرکز کنترل ترافیک را می‌توان به 2 دسته مجزای خطاهای سیستمی تحت عنوان «خطاهای مکرر سامانه» و خطای انسانی تحت عنوان «خطای متصدیان کنترل ترافیک» تقسیم کرد. خطای مکرر سامانه از دیگر عوامل مؤثر در بروز سانحه ریلی هفت‌خوان عنوان شده است. بررسی تجربه پیاده‌سازی سامانه ATC در کشورهای پیشرو در زمینه حمل‌ونقل ریلی و لزوم پیاده‌سازی این سیستم در محورهای پرتردد از جمله محور تهران- مشهد را روشن می‌کند.
این سامانه در سال 92 به صورت آزمایشی در محور تهران- مشهد آغاز به کار کرد. بنا بر اظهارات رئیس کمیسیون عالی سوانح ریلی کشور از اواخر سال 93 پس از آنکه خطاهای سامانه کاهش پیدا کرد این سامانه با حضور معاون اول رئیس‌جمهور و وزیر راه‌وشهرسازی رسماً به بهره‌برداری رسید اما بنا بر مستندات موجود، عملکرد این سامانه با گذشت 2 سال از زمان بهره‌برداری همچنان با خطاهای زیادی همراه بوده است. همچنین نقص در عملکرد سامانه ATC محور تهران- مشهد متوجه شرکت راه‌آهن و پیمانکار این پروژه است. دومین موضوع در این زمینه «احصای استانداردهای معتبر پیش از بکارگیری سامانه است»؛ مرسوم است برای سنجش عملکرد سیستم‌های دارای حساسیت‌های ایمنی، استانداردهایی تعریف می‌شود.
اخذ گواهینامه احراز این استانداردها پیش از بهره‌برداری سیستم از سوی کارفرما ضامن عملکرد صحیح سیستم است، درباره سامانه ATC انتظار می‌رود شرکت راه‌آهن پس از تایید عملکرد صحیح سامانه، اقدام به بهره‌برداری از آن کرده باشد؛ این موضوع نیز تاکنون از سوی مسؤولان راه‌آهن شفاف نشده است. طبق این گزارش از دیگر عوامل بروز سانحه ریلی هفت‌خوان بی‌توجهی مسؤولان به گزارش‌های خرابی سامانه عنوان شده است. بی‌توجهی مسؤولان ذی‌ربط در شرکت راه‌آهن در رفع این نقیصه مهم که با امنیت جانی مسافران ارتباط دارد به عاملی در بروز این سانحه تبدیل شده است. نقش مسؤولان قطار از دیگر موارد مورد بحث در این گزارش دانشگاه علم و صنعت است.
نقش ناوگان از دیگر موارد مورد بحث در این گزارش است؛ نقص فنی ترمز قطار تبریز- مشهد را باید در میانگین بالای 40 سال سن ناوگان ریلی کشور جست‌وجو کرد، همچنین فقدان تجهیزات ایمنی مانند کپسول‌های آتش‌نشانی، چکش اضطراری و استفاده از اجناس بی‌کیفیت و اشتعال‌پذیر در بازسازی واگن‌های دست‌دوم خارجی از دیگر عوامل افزایش تلفات این حادثه است. بررسی بخش‌های مؤثر در این حادثه نشان می‌دهد «کمتوجهی مدیران به موضوع ایمنی» ریشه اصلی بروز این سانحه بوده است؛ ردپای این کمتوجهی در بکارگیری سامانه ATC پیش از رفع اشکال، عدم توجه به گزارش‌های مکرر متصدیان کنترل ترافیک، بی‌توجهی مأموران قطار به دستورالعمل‌ها، عدم تجهیز ناوگان به ادوات ایمنی کافی و همچنین ناکارآمدی در امدادرسانی قابل مشاهده است. با توجه به همین موضوع، ضروری است وزارت راه‌وشهرسازی به بازنگری جدی استانداردها و فرآیندهای جاری راه‌آهن در مواجهه با مقوله ایمنی و پیگیری اجرای آن در زیرمجموعه‌های راه‌آهن بپردازد.
منبع: وطن امروز
انتهای پیام/
